DES EXPERTS A LA POINTE DE LA VISION

Glaucome

Qu’est-ce que c’est ?

Le glaucome est une maladie du nerf optique (neuropathie optique).
Il se caractérise par une perte de cellules nerveuses (cellules ganglionnaires) et de leurs fibres nerveuses (axones) qui constituent le nerf optique.

C’est une maladie progressive. Les lésions du nerf optique sont irréversibles et, sans une prise en charge adéquate, le glaucome entraîne une déficience visuelle voire une cécité.

Dans la majorité des cas, le glaucome touche les deux yeux même si l’atteinte peut être asymétrique et décalée dans le temps.

Examen du fond d’œil : nerf optique

nerf_optique

Examen du fond d’œil : fibres nerveuses rétiniennes

Fibres rétiniennes

Est-ce que c’est fréquent ?

Le glaucome est une affection fréquente.

Dans le monde, on recensait en 2010 67 millions de patients glaucomateux et les estimations pour 2020 ne sont pas optimistes puisqu’elles prévoient 80 millions de patients atteints.

En France, le glaucome touche 2% des sujets de plus de 40 ans et 5% des plus de 60 ans.
Les autorités estiment que 650 000 personnes sont traitées et que 400 000 ne se savent pas porteuses de la maladie.

Est-ce que c’est grave ?

Le glaucome est une affection grave : l’OMS considère le glaucome comme la troisième cause de cécité dans le monde responsable de 15% des cécités (6,7 millions).

Il s’agit d’une maladie insidieuse, sa progression est lente et les patients ne se rendent compte des symptômes qu’à un stade avancé de la maladie.
Non-traité, le glaucome évolue vers un rétrécissement progressif du champ visuel voire vers la cécité.

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Histoire naturelle du glaucome

Histoire naturelle du glaucome

C’est dû à quoi ?

Dans 90% des cas, le glaucome est un glaucome primitif : aucune cause n’est retrouvée.
L’augmentation de la pression intraoculaire est dûe à un défaut d’écoulement de l’humeur aqueuse à travers le trabéculum.

Plus rarement, le glaucome est la conséquence d’une maladie oculaire ou d’une pathologie générale.
On parle alors de glaucome secondaire.

Comment se fait le diagnostic ?

Le sujet atteint de glaucome ne ressent aucun symptôme : pas de douleur, pas de baisse de la vision.
Le dépistage de la maladie est essentiel. Il nécessite un examen approfondi par un ophtalmologiste.

Le diagnostic de glaucome est souvent difficile, surtout au début de la maladie.

3 signes peuvent être associés de manière variable :

  • L’augmentation de la pression intraoculaire > 21 mm Hg, retrouvées à plusieurs reprises,
  • Les lésions de la tête du nerf optique,
  • Les déficits du champ visuel.

Pour voir les différents stades de glaucome :

Glaucome débutant

Glaucome_debutant

Glaucome stade modéré

glaucome_modere

Glaucome stade sévère

glaucome_severe

Glaucome stade terminal

glaucome_terminal

La prise en charge après le diagnostic

Lorsqu’il est détecté et traité précocement, la cécité peut habituellement être évitée.
Une fois le diagnostic posé, il faut débuter le traitement et surtout proposer au patient un schéma de surveillance.

Le traitement

L’objectif du traitement médical est de préserver la fonction visuelle et la qualité de vie des patients glaucomateux.

La qualité de vie

Les patients ayant un diagnostic de glaucome débutant n’ont le plus souvent que peu de plaintes fonctionnelles, mais leur qualité de vie peut être altérée de plusieurs manières :

  • anxiété, ou même angoisse, générée à l’annonce du diagnostic de glaucome, maladie mal cernée et potentiellement cécitante,
  • diminution des performances visuelles avec ses conséquences dans la vie de tous les jours,
  • contraintes et effets indésirables des traitements

La cause de la maladie étant inconnue, il n’est pas encore possible de guérir le glaucome en supprimant ses causes.
De grandes études menées au cours des dernières années ont permis de déterminer les facteurs de la maladie.
Il est actuellement admis que l’augmentation de la pression intraoculaire (hypertonie oculaire) est le facteur de risque principal de survenue et de progression du glaucome.
L’abaissement de la pression intraoculaire est le seul traitement à notre disposition actuellement.

Moyens de traitement

Une pression intraoculaire (PIO) élevée est le facteur de risque le plus important de survenue et de progression du glaucome.
C’est actuellement le seul facteur de risque modifiable.

Schéma Moyens de traitement du glaucome

Le traitement mis en route, n’a pas pour but d’obtenir une pression « normale », mais une pression non dangereuse pour un œil donné.

Cet objectif à atteindre est déterminé par l’ophtalmologiste en fonction de différents critères : âge du patient, stade de la maladie, niveau de pression oculaire initiale, existence de facteurs de risque de progression,…
Il sera réévalué régulièrement en fonction de l’évolution de la maladie dans le temps (vitesse de progression).

Un ajustement sera nécessaire si l’atteinte du nerf optique progresse ou si le champ visuel continue de se dégrader.

Objectif pressionnel

Objectif pressionnel

Pour abaisser la pression intraoculaire, votre ophtalmologiste aura le choix entre traitement médical (collyres), traitement physique (laser) ou chirurgie.

Traitement médical : les collyres

Habituellement, le traitement débute par un collyre prostaglandine (1 goutte le soir) ou bétabloquant (1 goutte le matin).
L’efficacité du traitement sera contrôlée au bout de 1 à 2 mois.
Si l’efficacité n’est pas suffisante, on peut associer plusieurs classes médicamenteuses.

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Le traitement médical peut faire appel à 5 classes médicamenteuses :
– Les analogues de prostaglandine et les prostamides : Latanoprost (Xalatan), Travoprost (Travatan) et Bimatoprost (Lumigan).
Ce sont les molécules les plus efficaces. Leurs effets secondaires sont surtout locaux : rougeur oculaire, pousse des cils, accentuation des cernes et pigmentation de l’iris pouvant aboutir à un changement définitif de la couleur des yeux.
– Les bétabloquants : Timolol (Timptol, Geltim), Carteolol (Carteol ).
Ils sont également très efficaces. Bien tolérés localement, leurs effets secondaires sont surtout généraux en particulier respiratoires et cardiovasculaires. Ils sont contre-indiqués chez les patients asthmatiques, insuffisants respiratoires ou présentant des troubles du rythme cardiaque.
– Les autres classes médicamenteuses ont une efficacité moindre et sont souvent utilisées en association avec les médications précédemment citées. Ils s’instillent 2 à 3 fois par jour :
=> les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : Dorzolamide (Trusopt) , Brinzolamide (Azopt)
=> des alpha 2 agonistes Brimonidine (Alphagan)
=> de manière plus exceptionnelle des parasympathomimétiques (Pilocarpine).

Cependant l’augmentation du nombre de gouttes à instiller et la multiplication des flacons rendent le traitement difficile à suivre pour le patient.
C’est pour cela que depuis quelques années des combinaisons de collyres dans un seul flacon sont disponibles et sont souvent prescrites par les ophtalmologistes.

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– Association prostaglandine + bétabloquant : Xalacom, Duotrav, Ganfor.
– Associations inhibiteurs anhhdrase carbonique-bétabloquant ; Cosopt, Azarga
– Association alpha 2 agonistes – bétabloquant : Combigan.

On considère habituellement qu’un traitement doit comporter au maximum 3 principes actifs répartis dans 2 flacons.
De nombreuses associations sont possibles.
A titre d’exemple, on pourrait citer l’association Duotrav le soir + Azopt matin et soir, ou Cosopt matin et soir + Lumigan le soir ou bien encore Alphagan matin et soir et Ganfort le soir……

L’efficacité du traitement ne sera obtenue qu’au prix d’une instillation de gouttes quotidienne avec une technique adéquate, à heures régulières et en respectant un espacement d’au moins 3 minutes entre chaque goutte si plusieurs flacons sont utilisés (bonne observance).

Le traitement médical bien prescrit remplit parfaitement son rôle :

  • s’il parvient à abaisser la PIO (pression intraoculaire) jusqu’à la pression désirée,
  • au moyen d’un nombre raisonnable de médicaments (un ou deux) qui soient bien supportés.

Le traitement médical : un équilibre souvent difficile à trouver

Traitement médical et équilibre

La trabéculoplastie au laser

Le traitement au laser consiste à appliquer une centaine d’impacts de laser sur le trabéculum afin d’en augmenter la perméabilité et de permettre d’abaisser la pression intraoculaire.

Classiquement effectuée au laser Argon, elle est actuellement réalisée à l’aide d’un laser YAG doublé : c’est la trabéculoplastie sélective.
Cette dernière technique a l’avantage d’être plus douce et donc de générer moins de complications.

Le traitement au laser se pratique au cabinet de consultation sous anesthésie locale, 1 ou 2 séances pour chaque œil.

La baisse pressionnelle obtenue est modérée (3 mm Hg), et l’effet du laser s’épuise avec le temps.
Il s’agit donc souvent d’un complément du traitement médical.

La chirurgie

Lorsque le glaucome progresse et/ou que la pression oculaire n’est pas suffisamment abaissée médicalement ou par une trabéculoplastie, votre ophtalmologue pourra vous proposer une intervention chirurgicale.

Les interventions anti-glaucomateuses sont regroupées sous le terme de chirurgie filtrante.
Selon les cas et les habitudes du chirurgien, cette chirurgie filtrante pourra être perforante (trabéculectomie) ou non-perforante (sclérectomie profonde).

Vous voulez voir de courtes vidéos de ces 2 procédés chirurgicaux ? Pour cela, cliquez sur « Afficher la suite ».
Attention ! Nous déconseillons au jeune public et aux personnes sensibles de regarder ces images.

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Sclérectomie profonde – Trabéculectomie non-perforante

Trabéculectomie perforante

Cette intervention peut être associée dans le même temps à une chirurgie de la cataracte : on parle alors de chirurgie combinée.
Elle se déroule habituellement sous anesthésie locale et en ambulatoire.
Une anesthésie générale est parfois nécessaire.

La surveillance et progression thérapeutique

Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, la surveillance de la maladie est capitale.
Un schéma de surveillance sera proposé ensuite au patient.

Signes de progression

L’identification de la progression est un véritable défi pour les cliniciens.
Les examens devront être répétés de manière régulière avec, à chaque consultation, mesure de la pression intra-oculaire, fond d’œil avec examen du nerf optique et relevé du champ visuel.
Le rythme de suivi sera déterminé par le médecin.

Si la maladie progresse et que l’atteinte fonctionnelle risque de compromettre l’avenir visuel du patient, le traitement devra être intensifié et les contrôles plus fréquents.

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Analyse de progression OCT

Analyse de progression OCT

Signe de progression nerf optique : hémorragie

Hémorragie

Signe de progression nerf optique : perte de tissu nerveux (excavation)

excavation

Signe de progression fibres nerveuses rétiniennes : élargissement d’un déficit

elargissement_deficit

Images illustrant une progression

Stabilité du champ visuel

Stabilité du champ visuel

Progression du champ visuel

Champ visuel progression

La progression thérapeutique

Le traitement comportera le moins de médications possible avec le moins d’effets secondaires potentiels.

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Progression thérapeutique

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